fbpx

Solicitud de Historia Clinica

"*" señala los campos obligatorios

Con la información suministrada iniciaremos el proceso de validación y posterior envío de copia de su historia clínica vía correo electrónico en un lapso de las 72 horas hábiles contados a partir del diligenciamiento y recepción del presente formulario.

Hidden


DD barra MM barra AAAA

Datos del paciente


DD barra MM barra AAAA

Servicios Recibidos*








Política de Tratamiento de Datos Personales*

Por medio de la presente autorizo a Rehabilitarte en Casa para que dentro de sus recursos administrativos envíe copia de mi historia clínica para efectos de autorización en el marco de su política de tratamiento de datos personales*


Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

Inicio de Sesion

"*" señala los campos obligatorios

Contraseña*

Esto se cerrará en 20 segundos

Abrir Chat
Necesitas ayuda?
Hola, 😃 gracias por contáctarnos, como podemos ayudarte?