Síntomas neuropsiquiátricos en la demencia
El Dr. Dylan Wint detalla los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia y su tratamiento.
Transcripción
Introducción:
Neuro Pathways, un podcast de la Cleveland Clinic que explora los últimos descubrimientos de investigación y avances clínicos en los campos de la neurología, la neurocirugía, la neurorrehabilitación y la psiquiatría.
Glen Stevens, DO, PhD:
Se estima que el 90 % de las personas con demencia también presentan comorbilidades neuropsiquiátricas que afectan significativamente su calidad de vida y la de sus cuidadores. Para los profesionales sanitarios, comprender estos síntomas es fundamental para brindar una atención integral a los pacientes.
En el episodio de hoy de Neuro Pathways, hablaremos de los diferentes trastornos neuropsiquiátricos presentes en la demencia, abordaremos los posibles factores médicos y ambientales que contribuyen a ella y nuestro objetivo es brindarle el conocimiento necesario para controlar eficazmente estos síntomas difíciles.
Soy su anfitrión, Glen Stevens, neurólogo y neurooncólogo del Instituto Neurológico de la Clínica Cleveland. Me complace mucho contar con la presencia del Dr. Dylan Wint. El Dr. Wint es neurólogo conductual y neuropsiquiatra, y director médico del Centro Lou Ruvo para la Salud Cerebral de la Clínica Cleveland en Las Vegas, Nevada. Dylan, bienvenido a Neuro Pathways.
Dylan Wint, médico:
Gracias por invitarme, Glen.
Glen Stevens, DO, PhD:
Dylan, antes de empezar, ¿por qué no nos cuentas un poco sobre ti, tu trayectoria y cómo llegaste a Las Vegas?
Dylan Wint, médico:
Estaba en la facultad de medicina cuando tuve una revelación: el cerebro era probablemente el lugar al que debía acudir si quería ayudar a las personas a sentirse y funcionar mejor. Durante mi formación en neurología y psiquiatría, vi personas con cuerpos bastante sanos, pero si sus cerebros estaban enfermos, llevaban vidas bastante miserables. Y, por el contrario, personas con estados físicos realmente devastados, pero si no padecían depresión y sus funciones cognitivas estaban intactas, eran bastante felices y estaban satisfechas. Así que pensé que la mejor manera de abordar la curación era desde la cabeza. Me formé en psiquiatría y neurología, luego hice investigación en los NIH y posteriormente en Emory. Y entonces surgió esta oportunidad de cuidar a personas con cerebros degenerados en Las Vegas, trabajando con la Clínica Cleveland. Y no podía dejar pasar la oportunidad.
Glen Stevens, DO, PhD:
Bueno, nos alegra tenerte a bordo y estoy esperando mi momento de revelación aquí.
Dylan Wint, médico:
Intentaré darte uno hoy.
Glen Stevens, DO, PhD:
Bien, comencemos con una perspectiva general. ¿Cuáles son los síntomas neuropsiquiátricos más comunes asociados con la demencia?
Dylan Wint, médico:
En personas con demencia relativamente leve, los síntomas más comunes son depresión, apatía e irritabilidad, y a veces ansiedad. A medida que la demencia progresa, suelen aparecer síntomas más graves como agitación, agresividad, alucinaciones y delirios. Esto varía según el tipo específico de demencia. Por ejemplo, la demencia con cuerpos de Lewy es conocida por las alucinaciones visuales, que de hecho son uno de sus criterios diagnósticos y pueden presentarse muy pronto, incluso como el primer síntoma. Existe una descripción general de los síntomas que aparecen temprano y tarde, pero esto depende del tipo específico de demencia.
Glen Stevens, DO, PhD:
Y quizás sea una pregunta difícil de responder, pero la etiología subyacente de estos síntomas neuropsiquiátricos…
Dylan Wint, médico:
La respuesta más directa que puedo dar es que, dado que el comportamiento se origina en el cerebro, es probable que un cerebro degenerado produzca comportamientos anormales. Pero también creo que existen algunos efectos indirectos del componente cognitivo. Por ejemplo, si usted es muy olvidadizo y su pareja le dice que va a salir, usted olvida que va a salir, regresa tres horas después y usted, mientras tanto, se ha estado preguntando dónde está. ¿Por qué no le dijo adónde iba? Puede sentirse bastante agitado e irritable para cuando su ser querido regrese a casa. Por lo tanto, creo que la disfunción cognitiva a veces puede contribuir a los síntomas conductuales, quizás tanto como la degeneración física y neuroquímica del propio cerebro.
Glen Stevens, DO, PhD:
¿Con qué frecuencia se presentan la agitación y la agresión, como acabas de mencionar en ese escenario?
Dylan Wint, médico:
La agitación se presenta en al menos el 25% de las personas con demencia. Y a medida que la demencia progresa, comenzamos a observar cifras más cercanas al 40-60% de las personas con demencia que presentan agitación.
Glen Stevens, DO, PhD:
¿Y qué porcentaje de, y de nuevo, sé que variará un poco según el fenotipo, pero la discusión sobre delirios y alucinaciones, la diferencia entre ellos y cuán comunes son?
Dylan Wint, médico:
Los delirios son una anomalía en el contenido del pensamiento. Se refieren a una creencia demostrablemente falsa, pero firmemente arraigada en la mente del individuo. Una alucinación es una alteración de la percepción. La persona experimenta una percepción que no tiene correspondencia con la realidad objetiva. Ver algo que no existe sería una alucinación visual. Podemos observar alucinaciones y delirios en hasta el 15% de las personas con demencia de Alzheimer temprana. Podemos observar alucinaciones en hasta el 50-60% de las personas con enfermedad de cuerpos de Lewy temprana. Curiosamente, en la demencia frontotemporal, las alucinaciones tienden a ser relativamente raras, a menos que se trate de un subtipo específico de demencia frontotemporal. Sin embargo, las tasas aumentan significativamente, de modo que cuando una persona tiene demencia de Alzheimer grave, la probabilidad de alucinaciones supera el 50%. La probabilidad de que haya tenido delirios es de al menos el 40%.
Glen Stevens, DO, PhD:
Ayer estuve hablando con una de las residentes sobre el síndrome de Capgras, que supongo que es una forma de delirio. Le conté sobre la película “La invasión de los ladrones de cuerpos”, una película clásica con Donald Sutherland. De nuevo, se basa en la misma teoría: alguien conocido ha sido reemplazado. En este caso, supongo que no se trataba de un delirio, porque era cierto que había personas suplantadas. Pero, ¿entiendes el síndrome de Capgras? Supongo que es una forma de delirio, ¿no?
Dylan Wint, médico:
Se trata de un tipo de delirio, específicamente dentro de la categoría de síndromes de identificación errónea, donde la persona afectada cree que un ser querido ha sido reemplazado por un impostor o que un ser querido, no necesariamente un ser querido, sino un individuo específico, está habitando el cuerpo de muchas otras personas. Por lo tanto, puede ocurrir de ambas maneras y probablemente esté relacionado con una disfunción en un área específica del hemisferio derecho.
Glen Stevens, DO, PhD:
Y como puedes imaginar, sería un entorno de vida bastante difícil si tu cónyuge no cree que eres quien dices ser, sería bastante complicado.
Dylan Wint, médico:
Una de las cosas más devastadoras que le puede ocurrir a un cuidador es cuando su cónyuge, su padre o su hijo ya no lo reconoce o se desvincula de la relación emocional que han mantenido a lo largo de los años. Se trata, fundamentalmente, de la destrucción o la reversión de esa relación que, por lo general, se ha desarrollado durante muchas décadas.
Glen Stevens, DO, PhD:
Así que, descendiendo un poco más en este espectro, ¿qué hay de la paranoia? ¿Qué tan común es? ¿Qué problemas están relacionados con ella?
Dylan Wint, médico:
Sí, la paranoia es otro delirio, o al menos una preocupación, donde alguien piensa que otros intentan hacerle daño. Y lo vemos con bastante frecuencia. A veces es una negativa relativamente sutil a tomar medicamentos porque, bueno, no recuerdo que el médico me lo haya dicho. Si alguien no es paranoico y su pareja le dice que estos son los medicamentos que el médico le recetó, normalmente los tomará. Pero una paranoia sutil puede manifestarse en esa negativa. Y luego puede haber una paranoia más intensa, que literalmente dice que un ser querido o un cuidador quiere matarlo o hacerle daño a propósito. Es uno de los delirios más comunes, por decirlo de alguna manera. Y lo veo bastante. No sé el porcentaje exacto, pero es algo frecuente. Y creo que en algunas situaciones, esto también está relacionado con el aspecto cognitivo. No recuerdas que tu médico te haya dicho que lo tomes. ¿Por qué tu ser querido intenta obligarte a tomarlo? Sí, dijiste que me habías dicho que ibas a salir, pero ¿de verdad? ¿O realmente me lo dijiste? No recuerdo que me lo hayas dicho. Si estás en un mundo donde constantemente está lleno de incertidumbre y vacíos, nuestra tendencia como seres humanos es llenar esos vacíos generalmente con la información que tiene más probabilidades de mantenernos a salvo. Si estás en el bosque, en un bosque oscuro, y oyes que se rompe una rama detrás de ti, normalmente no piensas: “Oh, bien, mi amigo está aquí”. O “Oh, es Ed McMahon con mi premio de 10 millones de dólares de la lotería”. Nuestro pensamiento automático es que puede haber algún peligro a nuestro alrededor. Entonces, en ausencia de información, nuestra tendencia es llenar con lo que nos mantendrá a salvo. Si cometemos el error de la hipervigilancia, es decir, pensar que podríamos sufrir daño y nos equivocamos, es poco probable que lleguemos a tener alguna consecuencia física negativa. En cambio, si cometemos el error de bajar la guardia pensando que todo está bien y nos equivocamos, podría ser fatal.
Glen Stevens, DO, PhD:
Sí, bien explicado. Es difícil, por supuesto, lidiar con lo otro que vemos. Pero la deambulación es un gran problema, supongo que en pacientes con demencia. Bueno, ¿podrías hablar un poco sobre eso?
Dylan Wint, médico:
Sí. La verdad es que hay muchas razones por las que la gente se pierde. Una de ellas podría ser simplemente la agitación, la actividad física excesiva sin un propósito claro. Pero si estás agitado y parte de esa agitación se manifiesta caminando de un lado a otro, y hay una puerta abierta o sin llave, ese caminar podría llevarte a salir por ella. Y sin la capacidad cognitiva para regresar a la puerta de donde partiste, terminarás perdido.
Los problemas de memoria también son un problema. Imagínese que mira a su alrededor y no está seguro de dónde está ni cómo llegó allí porque no lo recuerda. El instinto es intentar encontrar algo o a alguien familiar. Y a veces, cuando las personas están perdidas o casi perdidas, podemos obtener suficiente información para entender que buscaban a mi esposa, a mi hijo o a quien sea. A veces, el problema de memoria es tan grave que las personas buscan cosas como la casa de su infancia, o tienen más de 80 años y buscan a sus padres porque es lo último que recuerdan con seguridad.
Y a veces puede ser ansiedad o miedo; si son paranoicos, si les preocupa que algo en su entorno inmediato les vaya a hacer daño, entonces hacen lo que cualquiera de nosotros haría con esa información: intentan alejarse de ese peligro potencial.
Y a veces, simplemente se trata de alguien que aún no ha sido diagnosticado con un problema de memoria, que sigue con sus actividades cotidianas, ya sea ir a la tienda de la esquina a comprar una Coca-Cola o ir en coche a la peluquería, y se pierde, se confunde y sigue intentando encontrar el camino de vuelta. Y lo que consigue es alejarse cada vez más de la seguridad.
Glen Stevens, DO, PhD:
¿Se puede utilizar la modificación de la conducta para solucionar esto o no resulta útil?
Dylan Wint, médico:
La modificación de la conducta puede ser útil. Sin embargo, es algo impredecible, ya que la causa de la deambulación puede ser difícil de superar. Por ejemplo, si alguien simplemente teme por su vida y por eso ha salido de casa, es poco probable que la modificación de la conducta logre superarlo, porque hablamos de una amenaza existencial. Si se trata más bien de algo relacionado con la falta de familiaridad y el deseo de volver a casa, puede haber maneras de tranquilizar al paciente, asegurarse de que comprenda que se encuentra en un lugar seguro con una persona de confianza y, al reafirmarle repetidamente esa seguridad emocional, a veces se puede superar la respuesta cognitiva de “no sé dónde estoy y debería ir a algún lugar que reconozca”.
Glen Stevens, DO, PhD:
Entonces, hay muchas comorbilidades neuropsiquiátricas. Estoy seguro de que hay muchos medicamentos que se toman a diario que pueden incluso empeorar algunas de ellas. ¿Cómo podemos determinar si estamos haciendo algo negativo que esté empeorando esta comorbilidad subyacente?
Dylan Wint, médico:
No es increíblemente fácil, pero hay algunas reglas generales. Por ejemplo, medicamentos con efectos sedantes o amnésicos. Estos serían las benzodiazepinas, que tienen efectos amnésicos, los antihistamínicos, que son sedantes, y luego los medicamentos con efectos adversos cognitivos, como los anticolinérgicos, particularmente en ancianos. Definitivamente tratamos de evitar su uso y de eliminarlos si están en el paciente. Y hay todo tipo de razones por las que se usan estos medicamentos, ¿verdad? Los antihistamínicos no solo se usan para la sedación y la ansiedad, sino también para las alergias, para problemas gastrointestinales, y los anticolinérgicos, por supuesto, para problemas de vejiga y gastrointestinales. Así que tratamos de eliminar esos medicamentos. También tenemos que pensar si puede haber algún problema médico en el paciente, algo fisiológico, particularmente si el cambio de comportamiento se desarrolló relativamente rápido y está acompañado de un mayor grado de confusión o disfunción general. Así que procedemos de forma similar a como haríamos una evaluación de delirio: revisamos sus medicamentos, comprendemos cuáles son medicamentos que penetran en el sistema nervioso central, aquellos que penetran en el sistema nervioso central y que tienen esos efectos adversos, intentamos eliminarlos y luego buscamos información que sugiera que puede estar ocurriendo algo más fisiológico.
Glen Stevens, DO, PhD:
Se trata de una larga lista de comorbilidades y opciones de tratamiento para cada una. Y, de nuevo, estoy seguro de que varía según la comorbilidad en particular, pero ¿qué tipo de opciones tenemos?
Dylan Wint, médico:
Así que no hay muchas opciones aprobadas por la FDA. La FDA ha aprobado el brexpiprazol, que es un modulador de la dopamina, supongo que se podría llamar así, para la agitación y la agresividad en la enfermedad de Alzheimer. Parece que también puede tener cierta eficacia en otras afecciones, otras demencias también. Y su pariente cercano, el aripiprazol, tiene datos bastante buenos, aunque no está aprobado por la FDA para este propósito. Para la psicosis, los delirios y las alucinaciones en la enfermedad de Parkinson, la pimavanserina o NUPLAZID® está aprobada por la FDA. Para el afecto pseudobulbar, que es el término antiguo para la incontinencia emocional, el dextrometorfano y la quinidina, que también se llama NUEDEXTA®, están aprobados. Y luego, al observar las cosas que no están aprobadas por la FDA pero que tienen cierta eficacia, hay datos que indican que los antipsicóticos atípicos pueden ser efectivos para la agresividad verbal y física, pero todos los antipsicóticos tienen el riesgo de aumentar las tasas de muerte súbita por accidente cerebrovascular en personas con demencia. Por lo tanto, deben usarse con precaución, y solo en situaciones donde exista algún riesgo para el paciente u otra persona. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que suelen usarse como antidepresivos o ansiolíticos, a veces pueden ser útiles para la agitación y la irritabilidad. El citalopram cuenta con un estudio amplio y bien realizado que demuestra cierto beneficio a 20 miligramos. A 30 miligramos también se observó beneficio, pero además prolongación del intervalo QT y, por razones aún desconocidas, empeoramiento cognitivo.
En términos generales, diría que los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para la irritabilidad, la ansiedad, los síntomas depresivos y la agresividad. Los antipsicóticos pueden ser útiles para la agitación, la agresividad y, por supuesto, las alucinaciones y los delirios, y no debemos olvidar que también existen modificaciones conductuales que pueden ser útiles.
Glen Stevens, DO, PhD:
Antes de hablar de las modificaciones conductuales, leí hace poco que la apatía es muy común en pacientes con Alzheimer y que los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser útiles para combatirla. ¿Estás de acuerdo? ¿Lo ves así o no estás de acuerdo?
Dylan Wint, médico:
Hay datos reales que sugieren que, como resultado secundario en algunos ensayos cognitivos de inhibidores de la colinesterasa, he visto a personas experimentar mejoras en la apatía o una reducción de la misma con inhibidores de la colinesterasa. Casi nunca ha sido cuando los he usado con ese propósito. Así que los he aplicado a personas con demencia leve y el paciente y su familia regresan y dicen que han estado mucho más activos, mucho más atentos. Pero cuando los prescribí específicamente, esperando ese efecto, realmente no los he visto. Así que sí tienen un impacto. Me resulta imposible predecir en qué pacientes,
Glen Stevens, DO, PhD:
Claro que los pacientes suelen presentar agitación, agresividad y también apatía. ¿Qué ocurre con el uso de estimulantes como el metilfenidato? ¿Empeora la agitación o alivia la apatía? O, en su experiencia, ¿ha observado algún beneficio significativo?
Dylan Wint, médico:
He usado metilfenidato para tratar la apatía. Es realmente el único fármaco que conozco que, como resultado principal en un estudio específico para esto, ha mostrado un beneficio sobre el placebo, pero no fue un beneficio significativo en comparación con el placebo. Creo que ofreció una superioridad de entre el 15 y el 30 % sobre el placebo. Así que, aunque es más probable que funcione que el placebo, es menos probable que funcione que no. Y a veces he visto beneficios de forma anecdótica en mis pacientes, pero probablemente no he usado un estimulante en alguien que tenía tanto apatía como agresividad debido a lo que implicas, que un estimulante podría empeorar las cosas. Así que no podría opinar al respecto, pero sería una preocupación.
Glen Stevens, DO, PhD:
Ya lo mencionaste brevemente, pero ¿qué enfoques conductuales o no farmacológicos utilizas? ¿Podrías comentar algo al respecto?
Dylan Wint, médico:
Sí. Una de las medidas más efectivas es la educación del cuidador, en cuanto a su propia comprensión del comportamiento y su reacción ante él. Es fundamental que los cuidadores se esfuercen al máximo, aunque es difícil evitar tomarse estas cosas personalmente, para comprender que esto no proviene de la persona que conocían, sino de una enfermedad que, aunque la entendemos poco, influye y filtra. Dado que todos nuestros comportamientos provienen del cerebro, cuando observamos un deterioro cognitivo, podemos esperar que el comportamiento también se vea afectado. Por lo tanto, saber que esto forma parte de este síndrome, al que nos referimos como demencia, pero del que solemos hablar principalmente en términos cognitivos, a veces resulta muy útil, simplemente comprenderlo.
Una segunda es ayudar al cuidador a comprender que la fuente de muchos de estos comportamientos es realmente la falta de información y una respuesta de miedo y autoprotección. Por lo tanto, no tomará sus medicamentos y pasará por no recordar que el médico dijo que los tomara o creer que todavía es capaz de tomarlos y tratar de ayudar al paciente en lo que está haciendo en lugar de ordenarle que haga cosas. Y luego, conductualmente para el paciente el ejercicio. Resulta que mantener a las personas activas tiende a reducir los problemas de comportamiento, particularmente la agresión. Así que cuanto más se pueda mantener a las personas en movimiento de manera programada, menos probable es que actúen mal. Las actividades al aire libre parecen ser particularmente útiles, las actividades cognitivamente estimulantes y luego las interacciones sociales, es decir, mantener la mente ocupada con la conversación u otras actividades sociales y luego son una especie de comportamiento más físico. Así que el masaje y la terapia táctil también parecen reducir los síntomas de depresión y agitación.
Glen Stevens, DO, PhD:
Me gusta mucho la parte educativa de esto. Creo que dedicamos mucho tiempo a educar a nuestros pacientes en el campo de los tumores porque existe el miedo a lo desconocido. Y si podemos educar a las personas, a los cuidadores, sobre lo que probablemente sucederá, lo que no es la realidad, por qué sucede, incluso si no podemos cambiarlo, al menos les damos poder y pueden afrontarlo un poco mejor. Pero estoy segura de que es muy difícil. Mis padres fallecieron jóvenes, así que no pasé por esto con ellos, lo cual, de nuevo, siempre tiene sus pros y sus contras. Pero sin duda hay muchos que sí lo viven, y ser cuidador es muy, muy difícil. Aplaudo a las personas que son capaces de brindar la atención necesaria, y creo que es nuestra responsabilidad apoyarlas.
Dylan Wint, médico:
De acuerdo. De acuerdo.
Glen Stevens, DO, PhD:
Y creo que puede ser difícil para todos los involucrados, pero me gusta saber lo que están haciendo. ¿Qué tan efectivas creen que son todas estas estrategias para los pacientes? ¿O cuándo un paciente necesita ingresar a un centro?
Dylan Wint, médico:
Esa es una excelente pregunta. Yo lo plantearía así: como con cualquier otra intervención médica, cualquier intervención para un problema de salud, habrá personas que respondan mejor que otras. Y como ocurre con la mayoría de las afecciones crónicas, el tratamiento debe abordarse desde múltiples perspectivas. Por lo tanto, no tiene por qué ser una intervención conductual ni un medicamento, ni un ISRS ni un antipsicótico atípico, sino, como solía decir uno de mis mentores, intentar tantas opciones como sean necesarias para mejorar las cosas. La forma en que abordo el tema de la colocación, en primer lugar, intento ponerme en el lugar de esa persona. Y luego pienso en las posibles consecuencias para la salud del cuidador. Una de las principales es, simplemente, la falta de sueño. Los pacientes que deambulan, los pacientes que tienen insomnio, sus cuidadores están despiertos con ellos, y esa falta de sueño tendrá consecuencias para el cuidador. Y así como tenemos reglas sobre cuánto tiempo pueden trabajar los residentes, y así como no existe ningún trabajo en el que se esté de servicio las 24 horas del día, los siete días de la semana, si vemos a un cuidador en esa situación, realmente debemos considerar una intervención, que puede incluir la reubicación si ya hemos intentado otras opciones. ¿Y cómo se ve el cuidador cuando llega a la oficina? ¿Está muy resignado? ¿Parece apático? Eso puede indicar que está al límite. O, por otro lado, un estrés o irritabilidad severos por parte del cuidador también pueden indicar que, por su salud y también por la del paciente, tal vez sea el momento de considerar una situación de vivienda o un arreglo de cuidados alternativo.
Glen Stevens, DO, PhD:
Bueno, probablemente no debería admitirlo, pero hace unos meses fuimos a ver El diario de Noah, y claro, es una película sobre una mujer con demencia y su esposo va a leer la historia de su vida con ella. Y creo que mi esposa tiene la idea de que si ella desarrolla demencia, yo iré y traeré todos los álbumes de fotos que tenemos y la sacarán de su estado mientras la leemos. Pero creo que en cierto modo es una buena representación de lo que pasan las familias porque pasa por las distintas etapas de ella lo conoce, ella no lo conoce, ella está presente, ella no está presente, ella está enojada, ella no está enojada. Y realmente se puede ver cómo afecta al cuidador y cómo no sabe muy bien cómo reaccionar en estas situaciones.
Dylan Wint, médico:
Yo no lo he visto. Quizás no debería admitirlo.
Glen Stevens, DO, PhD:
En cuanto a la investigación, ¿hay algo que debamos saber sobre en lo que están trabajando?
Dylan Wint, médico:
A pesar de la escasez de tratamientos aprobados por la FDA para estos trastornos conductuales en la demencia, se trabaja constantemente para encontrar mejores alternativas. Por ello, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos con diversos medicamentos, la mayoría de ellos actuando sobre la serotonina o la dopamina para tratar estos trastornos. Si bien ahora contamos con la modificación de la enfermedad en el Alzheimer, todavía existen millones de personas para quienes este tratamiento no será efectivo, ya que se encuentran en una etapa avanzada donde el beneficio esperado ya no es viable. Incluso con la modificación de la enfermedad disponible hasta el momento, según nuestros conocimientos, la enfermedad seguirá progresando. Por lo tanto, seguiremos necesitando intervenciones conductuales. La mejor garantía que puedo ofrecer es que se trabaja constantemente en este problema o conjunto de problemas, y que esperamos ver cada vez más tratamientos aprobados o, al menos, que demuestren su eficacia para el manejo de estos comportamientos.
Glen Stevens, DO, PhD:
Bueno, Dylan, quiero agradecerte que hayas dedicado tu tiempo a acompañarnos hoy y a compartir tu experiencia. Espero contar contigo de nuevo en el futuro. Muchas gracias.
Dylan Wint, médico:
Es un placer. Gracias por invitarme.
Cierre:
Con esto concluye este episodio de Neuro Pathways. Pueden encontrar más episodios del podcast en nuestro sitio web, clevelandclinic.org/neuropodcast , o suscribirse al podcast en iTunes, Google Play, Spotify o donde prefieran. Y recuerden que pueden acceder a actualizaciones en tiempo real de expertos del Instituto Neurológico de Cleveland Clinic en nuestro sitio web Consult QD. La dirección es consultqd.clevelandclinic.org/neuro , o seguirnos en Twitter @CleClinicMD (todo junto). Gracias por escuchar.
